19 приказ мз рк по туберкулезу

Законодательство

02 февраля 2016

Приказ №77 от 2 февраля 2016 года

Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан №77от 2 февраля 2016 года
Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 3 марта 2016 года №13384

Об утверждении Стандарта организации оказания противотуберкулезной помощи в Республике Казахстан

В соответствии с подпунктом 6) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемый Стандарт организации оказания противотуберкулезной помощи в Республике Казахстан.

2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;

2) в течение десяти календарных дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан направление на официальное опубликование в периодических печатных изданиях и информационно-правовой системе «Әділет», а также в Республиканский центр правовой информации для внесения в эталонный контрольный банк нормативных правовых актов Республики Казахстан;

3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан;

4) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан представление в Департамент юридической службы Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных подпунктами 1), 2) и 3) настоящего пункта.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Цой А.В.

4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Т. Дуйсенова

О внесении изменений в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 14 ноября 2013 года № 657 «Об утверждении Стандарта организации оказания паллиативной помощи населению Республики Казахстан»

Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 декабря 2014 года № 369. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 12 февраля 2015 года № 10245

В соответствии с подпунктом 6) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Внести в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 14 ноября 2013 года № 657 «Об утверждении Стандарта организации оказания паллиативной помощи населению Республики Казахстан» (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 8956, опубликованный в газете «Казахстанская правда» от 3 июля 2014 года № 129) следующее изменение:
преамбулу указанного приказа изложить в следующей редакции:
«В соответствии с подпунктом 6) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» и подпункта 9) пункта 16 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Республики Казахстан, утвержденного постановлением Правительства Республики Казахстан от 23 сентября 2014 года № 1005»;
приложение 5 к Стандарту организации оказания паллиативной помощи населению Республики Казахстан изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) в течении десяти календарных дней после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан направление на официальное опубликование в периодических печатных изданиях и информационно-правовой системе «Әділет»;
3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Мусинова С.Р.
4. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования.

Министр здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан Т. Дуйсенова

СОГЛАСОВАНО
Министр внутренних дел
Республики Казахстан
__________ К. Касымов
14 января 2015 г.

Приложение
к приказу Министра здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от 30 декабря 2014 года № 369

Приложение 5
к Стандарту организации
оказания паллиативной помощи
населению Республики Казахстан

Оказание паллиативной помощи больным туберкулезом

1. Паллиативная помощь организовывается в специализированных противотуберкулезных организациях или отделениях.
2. Целью паллиативной помощи при туберкулезе является предоставление услуг, ориентированных на нужды больного, а также уменьшение риска заражения членов семьи больного, персонала и нозокомиального распространения неизлечимых форм туберкулеза.
3. Паллиативная помощь оказывается всем больным, состоящим на диспансерном учете по группе 1Г диспансерного учета (далее – 1Г ДУ).
4. Задачи паллиативной помощи при туберкулезе:
решение социальных, юридических и этических вопросов, которые возникают в связи с тяжелой болезнью и приближением смерти человека;
адекватное обезболивание;
удовлетворение духовных потребностей больного и его близких;
психологическая поддержка больного;
уменьшение риска заражения членов семьи больного, персонала и нозокомиального распространения неизлечимых форм туберкулеза;
выработка отношения к смерти, как к закономерному этапу пути человека;
уменьшение симптомов дыхательной недостаточности.
5. Критерии отбора для оказания паллиативной помощи:
1) наличие бактериовыделения после 12 – 15 месяцев лечения противотуберкулезными препаратами второго и (или) третьего ряда и нецелесообразность последующего специфического и хирургического лечения;
2) отсутствие возможности отдельного проживания от членов семьи, в частности детей и подростков, женщин во время беременности и в послеродовом периоде.
6. Отделение паллиативной помощи функционирует в составе областного, городского и районного противотуберкулезного диспансеров.
7. Койки разворачиваются путем перепрофилирования имеющегося коечного фонда, в соответствии с количеством больных, которым показана паллиативная помощь, но не более 40 коек.
8. Больные размещаются в одно-двухместных палатах, оборудованных устройством дистанционного вызова персонала.
9. В отделениях паллиативной помощи для больных туберкулезом выполняются необходимые санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия в соответствии с требованиями инфекционного контроля согласно Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу, утвержденной приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 22 августа 2014 года № 19 (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 9772).
10. Больным с неизлечимой формой туберкулеза противотуберкулезное лечение не проводится.
11. Паллиативное лечение больных с неизлечимой формой туберкулеза осуществляется под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника и включает:
1) меры по предупреждению инфицирования членов семьи и людей, осуществляющих уход;
2) духовную и психологическую поддержку больного и членов его семьи;
3) социальную поддержку больных;
4) симптоматическую терапию.
12. Общеклинические, бактериологические, рентгенологические и другие инструментальные методы исследования проводятся не менее 1 раза в 6 месяцев, при наличии показаний – чаще.
13. Палаты для паллиативного лечения оборудуются: шкафом, прикроватной тумбочкой, кроватью, холодильником, телевизором, обеденным столом, стульями, подвергающимися влажной обработке.
14. Питание больным организовывается в палате. Питание больных осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тысяч килокалорий в день.
15. Следственно-арестованные больные из 1Г ДУ содержатся в одноместных камерах.
16. Территория медицинской организации по оказанию паллиативной помощи ограждается сплошным забором высотой не менее 2,5 метров и обеспечивается круглосуточной охраной. Прогулочная территория для больных ограждается от остальных территорий.
17. Пациенты, нуждающиеся в паллиативной помощи, обеспечиваются лекарственными препаратами для облегчения боли и страданий в соответствии с Правилами использования в медицинских целях наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, подлежащих контролю в Республике Казахстан, утвержденными уполномоченным органом в области здравоохранения.
18. В гражданском секторе паллиативная помощь в амбулаторных условиях назначается по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии при наличии жилищной площади для отдельного нахождения больного в доме (квартире) от остальных членов семьи с соблюдением мер инфекционного контроля.
19. Соблюдение мер инфекционного контроля
мониторируется участковым фтизиатром один раз в месяц, медицинской сестрой два раза в месяц, в случае несоблюдении мер инфекционного контроля делается запись в медицинской карте больного для решения вопроса направления на принудительное лечение.

1. Общие положения

Настоящая Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу (далее – Инструкция) разработана в соответствии с подпунктами 5) и 44) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» и детализирует работу по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу.

На медицинских работников организаций ПМСП возлагается:

Медицинский работник организации ПМСП осуществляет сбор мокроты и доставку в лабораторию для исследования в соответствии с приложением 1 к настоящейИнструкции.

Микроскопическое исследование мокроты и, при наличии доступа к генно-молекулярному методу диагностики (Xpert MTB/RIF) в организациях ПМСП проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной) формой туберкулеза) и одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов:

боли в грудной клетке;

общая слабость и быстрая утомляемость;

длительное повышение температуры тела.

В сети ПМСП кашляющие больные обследуются вне очереди и обеспечиваются медицинскими одноразовымимасками.

В случаях, когда у больного имеются вышеупомянутые симптомы, медицинский работник проводит диагностический алгоритм обследования больного на туберкулез в соответствии с приложением 2 к настоящей Инструкции.

В случаях, когда имеется рентгенологическое подозрение на туберкулез, но микроскопия мазка мокроты отрицательная при отсутствии грудных жалоб и симптомов интоксикации больному осуществляется консультация фтизиатра для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.

Случаи с клинико-рентгенологическим подозрением на туберкулез при установленном контакте с больным туберкулезом консультируются фтизиатром для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.

При подозрении на внелегочный туберкулез специалистами ПМСП проводятся дополнительные исследования: лучевые, инструментальные и лабораторные (компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, позвоночника, суставов, почек, органов брюшной полости и малого таза, лапароскопия, цитологические, гистологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование пунктатов, аспиратов, биоптатов на МБТ).

При отсутствии мокроты у детей исследуются промывные воды желудка (бронхов) или индуцированная мокрота, полученная после ингаляции 5% раствором хлористого натрия, утром натощак в течение 3-х дней.

При обнаружении КУБ больной направляется в ПТО, где ему проводятся дополнительные лабораторные исследования, и назначается соответствующее противотуберкулезное лечение.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты и нарастании симптомов, подозрительных на туберкулез, больной направляется на консультацию к врачу-фтизиатру.

При проведении санитарно-просветительной работы среди населения используются все доступные в конкретных условиях методы и средства информирования населения о туберкулезе.

Информирование больных туберкулезом проводится медицинскими работниками ПТО и ПМСП с использованием памятки для больного туберкулезом, находящегося на амбулаторном лечении согласно приложению 3 к настоящей Инструкции.

Выявление туберкулеза методом флюорографии проводится среди слоев населения с высоким риском заболевания.

Перечень лиц группы «риска», подлежащих обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез:

работники медицинских организаций;

призывники на военную службу;

студенты высших и средних специальных учебных заведений, учащиеся училищ;

подростки 15-17 лет;

женщины в послеродовом периоде в течение месяца после выписки из родильного дома;

лица, состоящие на диспансерном учете с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, алкоголизмом, наркоманиями, ВИЧ/СПИД;

лица, получающие иммунносупрессивную терапию;

лица, имеющие остаточные явления в легких любой этиологии;

лица, не проходившие флюорографическое обследование 2 и более лет;

работники дошкольных организаций, общеобразовательных и специализированных школ, лицеев и гимназий;

подследственные и осужденные (2 раза в год);

сотрудники системы Министерства внутренних дел, из них сотрудники специализированной службы охраны, патрульно-постовой, дорожно-патрульной и участковой служб, следственных изоляторов и исправительных учреждений, а также военнослужащие, обеспечивающие конвоирование осужденных, охрану исправительных учреждений и общественного порядка (2 раза в год);

военнослужащие срочной службы (2 раза в год);

лица, прибывшие в Республику Казахстан на постоянное место жительства;

работники объектов пищевой промышленности, общественного питания и продовольственной торговли;

работники сферы обслуживания населения;

лица, занимающиеся перевозкой пассажиров, их обслуживанием на всех видах транспорта;

работники высших и средних специальных учебных заведений;

работники аптечных организаций и фармацевтических производств, занятые производством, изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств;

лица, прибывшие в Республику Казахстан на временное проживание, в том числе по трудовой миграции;

военнослужащие Вооруженных сил, других войск и воинских формирований Республики Казахстан;

сотрудники органов в области предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;

члены семьи новорожденного, до выписки из роддома или родильного отделения без вакцинации против туберкулеза.

Запущенными случаями туберкулеза считаются новые случаи туберкулеза со следующими клиническими формами:

подострый и хронический диссеминированный туберкулез;

туберкулезный менингит с осложненным течением;

фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

внелегочный туберкулез с осложнениями;

Клинический разбор запущенных случаев туберкулеза проводится совместно с территориальными департаментами по защите прав потребителей, ПТО и организациями ПМСП, с обязательным составлением протокола разбора и плана мероприятий.

Ответственность за своевременность выявления новых случаев туберкулеза и рецидивов заболевания у лиц, снятых с диспансерного учета (далее – ДУ), возлагается на организации ПМСП.

Порядок проведения контролируемого амбулаторного лечения по месту жительства подробно отражается в амбулаторной карте и медицинской карте больного туберкулезом ТБ 01 или в медицинской карте больного туберкулезом IV категории ТБ 01, категория вкладной лист к медицинской карте больного туберкулезом.

В организациях ПМСП не допускается использование ПТП для лечения нетуберкулезных заболеваний и их продажа в аптечных организациях без рецепта.

Иностранцы и лица без гражданства, находящиеся на территории Республики Казахстан и заболевшие туберкулезом, получают бесплатную медицинскую помощь в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее — ГОБМП).

Туберкулез по локализации различают:

Сочетание легочного и внелегочного туберкулеза относится к генерализованному туберкулезу и расценивается как легочный туберкулез. Одной из форм генерализованного туберкулеза является милиарный туберкулез (острый диссеминированный туберкулез легких с поражением или без поражения других органов и систем).

При внелегочном туберкулезе диагноз устанавливается на основании бактериологических, цитоморфологических исследований, либо на основании клинико-рентгенологических данных, указывающих на активный внелегочный туберкулез. Больной внелегочным туберкулезом с поражением нескольких органов регистрируется в соответствии с наиболее тяжелой локализацией процесса.

При невозможности снятия диагноза внелегочного туберкулеза, окончательная верификация проводится специалистами ПТО с использованием открытой биопсии.

Диагноз легочного туберкулеза с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделитель) ставится больному, у которого:

до проведения лечения при микроскопии мокроты обнаружены КУБ не менее чем двукратно;

при микроскопии мокроты обнаружены КУБ однократно, а при рентгенологическом исследовании выявлены патологические изменения, соответствующие по заключению врача-фтизиатра активному туберкулезу легких.

Диагноз легочного туберкулеза с отрицательным результатом микроскопии мокроты ставится на основании анамнеза, клинико-рентгенологических данных, соответствующих активному специфическому процессу, результатов молекулярно-генетических исследований с обязательным бактериологическим или гистологическим подтверждением заболевания.

Другие статьи:  Продажа комнаты квартиры документы

Положительный результат посева при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты свидетельствует о наличии у больного активного туберкулеза и служит подтверждением диагноза.

Регистрация больных туберкулезом осуществляется по 3 категориям:

I (первая) категория – все новые случаи легочного и внелегочного туберкулеза с бактериовыделением или без бактериовыделения;

II (вторая) категория – повторные случаи туберкулеза («рецидив», «неудача лечения», «лечение после перерыва», «другие»);

IV (четвертая) категория – случаи туберкулеза с лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ, с ПР ТБ с исходом «неудача лечения» в режимах I, II, и IV категорий.

Различают следующие типы больных туберкулезом:

новый случай – больной, никогда ранее не принимавший ПТП или принимавший их менее одного месяца;

рецидив – это больной, ранее получивший лечение ПТП первого ряда с исходом «вылечен» или «лечение завершено», но у которого в последующем установлено бактериовыделение;

неудача лечения – больной после неэффективного первого или повторного курса лечения ПТП первого ряда;

лечение после перерыва – больной с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев;

переведен – больной, прибывший для лечения или продолжения лечения из другого учреждения с ТБ-09 и/или выпиской из амбулаторной карты или истории болезни, где он был зарегистрирован как больной туберкулезом. По завершению лечения его исход направляется в ПТО первичной регистрации;

другие – все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к вышеперечисленным типам (легочный туберкулез без бактериовыделения и внелегочный туберкулез). Каждый такой случай требует гистологического и/или бактериологического подтверждения.

Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:

первый этап – интенсивная фаза -в стационаре, в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях;

больные без бактериовыделения изначально направляются на лечениев амбулаторных, санаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии (далее –ЦВКК);

второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационарозамещающих условиях. Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается ЦВКК.

Лечение больных туберкулезом, в том числе контроль приёма всех предписанных лекарственных средств, проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника. С больным до начала лечения проводится беседа о необходимости приема назначаемых ПТП с последующим подписанием информированного согласия (ТБ 14).

В процессе лечения больные ежемесячно взвешиваются, и осуществляется коррекция дозировок ПТП.

В приложении 4 к настоящей Инструкции приводятся лекарственные формы и дозировки ПТП первого ряда.

До начала лечения женщины фертильного возраста информируются о нежелательности беременности в период прохождения курса химиотерапии ПТП и об эффективных методах контрацепции.

Лечение больных I категории:

Лечение больных II категории:

интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с ТЛЧ;

лечение проводится пятью ПТП в течение двух месяцев: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E) и стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя ПТП: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E), без стрептомицина;

по окончании трех месяцев перевод больного на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;

если к концу третьего месяца мазок остается положительным, то повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

если в конце четвертого месяца мазок остается положительным, то интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце пятого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

если в конце пятого месяца мазок остается положительным, то больному определяется исход «Неудача лечения» и он перерегистрируется в категорию IV;

если результаты ТЛЧ подтверждают наличие МЛУ ТБ, то независимо от эффективности получаемого режима лечения по II категории, больной перерегистрируется в категорию IV и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV»;

поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме тремя ПТП – изониазидом (H), рифампицином (R) и этамбутолом (Е);

больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в ежедневном режиме.

Суточные дозы ПТП для взрослых назначаются согласно приложению 5 к настоящей Инструкции.

При получении результатов ТЛЧ, подтверждающих МЛУ ТБ, в течение 5 рабочих дней медицинская документация больного представляется на ЦВКК для перерегистрации в категорию IV и решения вопроса о назначении ПТП второго ряда.

Тактика ведения (выявление, диагностика, лечение и наблюдение) и режимы противотуберкулезного лечения для инфицированных и неинфицированных ВИЧ больных туберкулезом являются одинаковыми.

Схемы лечения туберкулеза у детей и подростков аналогичны схемам лечения для взрослых.

Общая продолжительность лечения детей с милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом и костно-суставным туберкулезом составляет 12 месяцев: для больных I категории интенсивная фаза проводится до 4 месяцев, поддерживающая фаза — до 8 месяцев; для больных II категории интенсивная фаза — до 5 месяцев, поддерживающая фаза — до 7 месяцев.

В схеме лечения детей стрептомицин используется только при туберкулезном менингите и в режиме лечения II категории в течение первых 2-х месяцев.

Детям с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов (I и II категории) интенсивная фаза лечения проводится в стационаре, длительность ее, согласно стандартным схемам лечения, решает ЦВКК.

Детям и подросткам при отсутствии положительной динамики и клинико-рентгенологическом прогрессирования туберкулеза на фоне лечения ПТП первого ряда с отрицательными результатами бактериоскопических и культуральных исследований, своевременно проводится заочная или очная консультация специалистов национального уровня для определения дальнейшей тактики лечения.

У детей, больных туберкулезом без бактериовыделения, перевод в поддерживающую фазу лечения осуществляется на основании рентгено-томографической динамики процесса.

Необходимость проведения поддерживающей фазы лечения детям в стационарных, санаторных или амбулаторных условиях решает ЦВКК.

Поддерживающая фаза лечения детям проводится в ежедневном режиме.

В процессе лечения больные дети ежемесячно взвешиваются, и осуществляется коррекция дозировок ПТП.

Стандартные схемы и суточные дозы противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза у детей до 18 лет однокомпонентными противотуберкулезными препаратами в режиме I и II категории назначаются согласно приложению 6 к настоящей Инструкции.

При прерывании противотуберкулезной терапии принимаются меры согласно приложению 7 к настоящей Инструкции.

Патогенетическая терапия проводится в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.

Хирургическое лечение больным туберкулезом проводится по показаниям после консультации фтизиохирурга до завершения курса лечения.

Хирургическое лечение больным внелегочным туберкулезом проводится при наличии осложнений туберкулезного процесса в интенсивной фазе лечения.

Исходы лечения больных туберкулезом:

вылечен – результаты бактериоскопии мокроты отрицательные в конце лечения и, по меньшей мере, при одном предыдущем исследовании;

лечение завершено – больной принял все предписанные дозы ПТП за намеченный период времени, но не отвечает критериям «вылечен» или «неудача лечения»;

неудача лечения – у больного:

умер – больной умер во время лечения, независимо от причины смерти;

нарушение режима – больной прервал лечение на два и более месяцев;

переведен – больной, выбывший для назначения или продолжения противотуберкулезного лечения в другое учреждение с ТБ-09 и выпиской из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного;

переведен в категорию IV – больной с лабораторно подтвержденным МЛУ/ШЛУ ТБ, больной с подозрением на МЛУ/ШЛУ ТБ при внелегочном туберкулезе и больной ребенок из контакта с МЛУ ТБ без бактериовыделения.

Исход «неудача лечения» у больных внелегочным туберкулезом, а также у детей туберкулезом легких без бактериовыделения определяется по результатам клинико-рентгенологических исследований.

Терапевтический успех – число случаев с зарегистрированными исходами лечения «вылечен» и «лечение завершено».

Учетно-отчетная документация по туберкулезу ведется согласно приложению 8 к настоящей Инструкции.

В противотуберкулезных стационарах обеспечивается раздельная госпитализация больных в соответствии с результатами микроскопии мазков мокроты, ТЛЧ и назначенным режимом лечения (далее – эпидемиологическим статусом) по следующим профильным отделениям:

отделение для больных бактериовыделителей с сохраненной чувствительностью к рифампицину;

отделение для больных МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ;

отделение для больных с хроническим туберкулезом с бактериовыделением, не получающим специфического лечения;

отделение для больных без бактериовыделения;

отделение для принудительного лечения. Внутри отделения больные разделяются в соответствии с эпидемиологическим статусом.

На областном и республиканском уровне приоритетом для госпитализации больных являются больные с МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ.

В межрайонные ПТО госпитализация проводится согласно профилю основной патологии.

Клинические отделения ПТО 1 раз в неделю получают ПТП из аптечного склада и имеют постоянный минимальный запас препаратов не менее 3-дневного расхода и не более 14 календарных дней расхода.

ПТО областного (регионального, городского) уровня имеют постоянный минимальный запас ПТП не менее 3 месячного расхода (резервный запас).

Амбулаторное лечение проводится в диспансерных отделениях ПТО, в организациях ПМСП или в условиях стационарозамещающих технологий.

Амбулаторное лечение проводится больным без бактериовыделения.

Больные с исходным бактериовыделением переводятся на амбулаторное лечение после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом не менее 10 календарных дней.

При категорическом отказе больного с бактериовыделением от стационарного лечения, ему организуется контролируемое лечение на дому до достижения конверсии мазка мокроты с информированием о соблюдении мер инфекционного контроля.

Организации ПМСП 1 раз в месяц получают противотуберкулезные препараты (далее – ПТП) из территориальных ПТО и имеют постоянный минимальный запас препаратов не менее 7-дневного расхода. Учет и расходование ПТП на амбулаторном контролируемом лечении больных регистрируются в журнале регистрации ПТП (ТБ 12). Отчет о движении ПТП (ТБ 13) предоставляется в ПТО ежемесячно.

За 10 календарных дней до перевода на амбулаторное лечение больной, принимающий ПТП в дробном режиме, переводится на однократный прием, за исключением ПТП 5 группы.

В течение 10 календарных дней до перевода больного на амбулаторное лечение лечащим врачом и заведующим отделением уточняется информация об условиях продолжения лечения: месте проведения НКЛ, наличии ПТП, возможности диагностики и лечения побочных реакций, виде оказания социальной помощи.

При направлении на амбулаторное лечение в кабинет НКЛ ПТО или ПМСП передается карта ТБ01 или ТБ01 категория IV.

Химизатор ПМСП информирует врача о больном туберкулезом, впервые прибывшем на амбулаторное лечение.

Больные туберкулезом, получающие специфическое лечение, не менее 1 раза в 10 дней, по показаниям – чаще, осматриваются участковыми врачами ПТО или организаций ПМСП в зависимости от места проведения непосредственно-контролируемого лечения.

В диспансерных отделениях ПТО или организациях ПМСП предусматриваются условия проведения симптоматического и патогенетического лечения по поводу побочных эффектов ПТП и сопутствующих заболеваний у больных туберкулезом, получающих специфическое лечение.

Больным туберкулезом из групп высокого риска на протяжении всего курса лечения оказывается психосоциальная поддержка.

Диспансерный учет (далее – ДУ) и наблюдение осуществляются по следующим группам:

нулевая группа (0) – лица с сомнительной активностью туберкулеза;

первая группа (I) – лица с активным туберкулезом;

вторая группа (II) – лица с неактивным туберкулезом;

третья группа (III) – лица, с повышенным риском заболевания туберкулезом.

В 0 группе наблюдают:

лиц с подозрением на туберкулез, которым после проведенного стандартного диагностического алгоритма обследования на туберкулез в организациях ПМСП снять или подтвердить активность процесса в легких или других органах не представляется возможным;

детей, нуждающихся в уточнении характера туберкулиновой чувствительности и в дифференциальной диагностике, не состоящих на ДУ в ПТО.

Лицам 0 группы проводятся лабораторные, клинико-рентгенологические, инструментальные и другие методы исследования, включая туберкулинодиагностику (детям с положительной реакцией Манту 2ТЕ (туберкулиновые единицы) проводят «ДИАСКИНТЕСТ®»). У больных с внелегочной локализацией активность туберкулезного процесса подтверждается другими клинико-лабораторными исследованиями.

Лицам 0 группы использование ПТП не допускается. Срок наблюдения – до 6 месяцев. При установлении активного туберкулеза больной переводится в I группу. При установлении инфекционной этиологии характера туберкулиновой пробы ребенок переводится в группу III Б.

В I группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с бактериовыделением и без бактериовыделения:

IA – новые случаи ТБ (I категория);

I Б – повторные случаи ТБ (II категория);

I В – случаи ТБ с лекарственной устойчивостью (IV категория);

После заключения ЦВКК о прекращении бактериовыделения, больной снимается с эпидемиологического учета как бактериовыделитель.

Больным групп IА, IБ и IВ назначаются стандартные схемы химиотерапии согласно категориям лечения. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом (характеристика групп, сроки наблюдения, необходимые мероприятия и результаты) осуществляется в соответствии с приложением 9 к данной Инструкции. При исходах лечения «вылечен» или «лечение завершено», больные переводятся во II группу ДУ.

Больным I Г группы лечение ПТП не проводится. По показаниям проводится симптоматическая (патогенетическая) терапия, включая коллапсотерапевтические и хирургические методы.

Во II группе наблюдают лиц с неактивным туберкулезным процессом после успешного завершения курса лечения.

При возникновении рецидива туберкулезного процесса больной переводится в IБ или I В группу ДУ, в зависимости от предыдущего эпизода лечения.

В III группе наблюдаются лица с повышенным риском заболевания туберкулезом и подразделяются на следующие подгруппы:

Взятие на учет и диспансерное наблюдение за больными туберкулезом осуществляется в ПТО по месту фактического проживания, работы, учебы или прохождения воинской службы.

При изменении места жительства больного врач-фтизиатр регистрирует на ДУ по месту нового проживания в течение 10 календарных дней.

Больной снимается с ДУ ПТО в случае отрыва в течение 1 года на основании документов из территориальных органов Министерства внутренних дел Республики Казахстан, подтверждающих безрезультативность его поиска.

Медицинское заключение о допуске больных туберкулезом на работу и учебу выдается ЦВКК ПТО.

Допускаются к учебе или работе больные туберкулезом:

Гиперергические реакции не относятся к поствакцинальной аллергии.

При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину, для исключения парааллергических реакций, дети подлежат обязательному проведению лечебно-профилактических мероприятий специалистами общей практики (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация – до достижения периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского врача-фтизиатра (0 группа диспансерного учета). При проведении дифференциальной диагностики с целью установления этиологии туберкулиновой чувствительности, в ПТО ставится «ДИАСКИНТЕСТ®» на другом предплечье. Инфицированными МБТ считают лиц, у которых при наличии достоверных данных о динамике чувствительности к туберкулину по пробе Манту 2ТЕ отмечают:

впервые положительную реакцию (папула размером 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ (вираж туберкулиновой пробы);

Другие статьи:  Пример договор доверительного управления имуществом

стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом размером 12 мм и более;

резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение 1 года (у туберкулиноположительных детей).

К детскому врачу-фтизиатру на дообследование направляются дети с впервые выявленной положительной и гиперергической туберкулиновой реакцией Манту 2ТЕ. Весь период дообследования туберкулиноположительных лиц не должен превышать 1 месяца.

С целью предотвращения дополнительного инфицирования детей в ПТО, врач-фтизиатр ПТО проводит консультации в условиях детских поликлиник.

Препарат «ДИАСКИНТЕСТ®» применяется при положительной реакции Манту 2ТЕ только в ПТО:

«ДИАСКИНТЕСТ®» не используется для отбора к ревакцинации (вакцинации) БЦЖ.

Реакция на пробу Манту и «ДИАСКИНТЕСТ®»:

В случае исключения локального туберкулеза у ребенка с впервые выявленной положительной (нормергической и гиперергической)реакцией на «ДИАСКИНТЕСТ®», с установленным диагнозом «инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное» назначается химиопрофилактическое лечение.

Дети с впервые положительной и гиперергической реакцией Манту 2ТЕ при отрицательном результате «ДИАСКИНТЕСТ®» наблюдаются в III Б группе, но химиопрофилактическое лечение им не проводится.

Дети с диагнозом «инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное» ставятся на учет по III Б группе ДУ.

Лица, с повторными гиперергическими реакциями на туберкулин и/или «ДИАСКИНТЕСТ®» углубленно обследуются с целью выявления локального туберкулезного процесса. При отсутствии локальных туберкулезных изменений, такие дети не подлежат диспансерному учету и повторному проведению химиопрофилактики.

Обследованию по пробе Манту 2 ТЕ подлежат:

К группе «риска» по заболеванию туберкулезом относятся дети:

В истории развития ребенка (форма №112/у) участковым педиатром, врачом общей практики (далее – ВОП) оформляется эпикриз – обоснование взятия ребенка в группу риска по туберкулезу с указанием факторов риска. Группа риска формируется участковым педиатром (ВОП) на все обслуживаемое детское население.

Контактным детям с отрицательной реакцией Манту 2 ТЕ при первичном обследовании, проба повторяется через 8-10 недель.

С целью отбора детей для ревакцинации БЦЖ, проба Манту 2 ТЕ ставится в школе детям в возрасте 6 лет (1 класс), в первый месяц учебного года (сентябрь). В этот месяц в школах проведение других прививок приостанавливается. В целях соблюдения двухмесячного интервала перед постановкой пробы Манту, ревакцинациявакциной содержащей столбнячный анатоксин (АДС) и коревой краснушной эпидпаротитной (ККП) вакциной проводится за два месяца до начала учебного года.

Проба Манту 2ТЕ и «ДИАСКИНТЕСТ®» проводится специально обученным медицинским персоналом.

В случае отсутствия специально обученного медицинского персонала в организованных коллективах (школа, детское дошкольное учреждение (далее – ДДУ)) туберкулинодиагностика проводится медицинской сестрой поликлиники, график выезда в детские учреждения и состав утверждается приказом руководителя организации сети ПМСП.

Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба Манту с 2 ТЕ проводится в организациях ПМСП.

Лицам с установленным диагнозом «инфицирование микобактериями туберкулеза, впервые выявленное» другие профилактические прививки проводятся после завершения курса контролируемой химиопрофилактики.

Методическое руководство за проведением пробы Манту и/или «ДИАСКИНТЕСТ®» осуществляет детский врач-фтизиатр ПТО.

Результаты пробы Манту и/или «ДИАСКИНТЕСТ®» фиксируются в карте профилактических прививок (форма № 063/у), в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у), где отмечаются:

Противопоказания к постановке пробы Манту и «ДИАСКИНТЕСТ®»:

Допускается проведение пробы Манту не менее чем через 2 месяца после исчезновения всех клинических симптомов.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой пробы Манту изучает медицинскую документацию, проводит опрос и осмотр.

Не допускается проведение пробы Манту и «ДИАСКИНТЕСТ®» в детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям (проводится после снятия карантина).

Туберкулинодиагностика групп «риска» планируется до проведения профилактических прививок против различных инфекций.

В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту проводят в группах «риска» не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика осуществляется не ранее чем через 2 месяца после прививки.

Не допускается проведение туберкулиновой пробы Манту и/или «ДИАСКИНТЕСТА®» на дому.

Детям из очагов туберкулеза проба Манту и/или «ДИАСКИНТЕСТ®» проводится в ПТО.

У ВИЧ-инфицированных детей и подростков отрицательная или сомнительная реакция на пробу Манту не исключает не только возможного инфицирования МБТ, но и наличия активного туберкулезного процесса. Поэтому проба Манту ВИЧ-инфицированным детям не ставится.

С целью выявления источника заражения в семье детей с впервые выявленной положительной и гиперергической реакцией на пробу Манту, обследуются на туберкулез родители и все лица, проживающие с ними.

Вакцина БЦЖ представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ (с ослабленной вирулентностью, высокими иммуногенными свойствами), лиофильно высушенные, для внутрикожного введения. Препарат предназначен для активной специфической профилактики туберкулеза. К вакцине прилагается стандартный растворитель, прозрачный, бесцветный, без посторонних примесей.

Вакцинацияноворожденных в родильном доме проводится в прививочном кабинете в первые 4 дня после рождения, после разъяснения о последствиях отказа от вакцинации и возможных реакциях и осложнениях, с письменного согласия и в присутствии матери ребенка. К вакцинации допускаются новорожденные после осмотра врачом-педиатром, с оформлением разрешения прививки в истории развития новорожденного (форма № 097/у). Вакцинацию новорожденных проводит медицинская сестра прививочного кабинета, имеющая допуск к проведению вакцинации БЦЖ. Если мать по состоянию здоровья не может присутствовать в прививочном кабинете, то с её письменного согласия присутствует медицинский работник. Перед выпиской из родильного дома матери выдается «Прививочный паспорт» с внесенными в него записями о прививках, полученных в родильном доме, а также памятка о вакцинации БЦЖ, согласно приложению 10 к настоящей Инструкции.

Способ применения и дозировка вакцины БЦЖ:

ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматриваются. Препарат не подлежит применению в случаях:

вакцина БЦЖ вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме, предусмотренном инструкцией.

Не допускается проведение вакцинации БЦЖ при:

Дети, которым не была проведена вакцинация БЦЖ в родильном доме, вакцинируются в организациях ПМСП, при этом до двух месяцев вакцинация проводится без предварительной туберкулинодиагностики, а после двух месяцев – при отрицательной пробе Манту.

Вакцинированные дети, попадающие из родильного дома в условия контакта с больным бактериовыделителем, изолируются на срок не менее чем 2 месяца в отделения выхаживания новорожденных или дома ребенка (в случае невозможности изоляции больного туберкулезом).

Выписка из родильного дома новорожденных, непривитых вакциной БЦЖ, осуществляется только после обследования на туберкулез родителей и всех лиц, проживающих совместно, согласно справке, выданной организацией ПМСП.

Если мать больна активной формой туберкулеза, то ребенок изолируется на 3 месяца для получения химиопрофилактики, после чего ставится проба Манту 2 ТЕ. При положительном результате пробы Манту химиопрофилактическое лечение изониазидом продлевается до 6 месяцев.При отрицательной пробе Манту прививается БЦЖ вакциной и изолируется от матери еще на 2 месяца, на период выработки иммунитета.

Если легочный туберкулез у матери выявлен незадолго до родов, то новорожденный (при возможности и плацента) должен быть обследован на наличие врожденного туберкулеза.

Если ребенок родился от матери, больной легочным туберкулезом с бактериовыделением, то химиопрофилактическое лечение проводится в течение 6 месяцев, с последующей вакцинацией БЦЖ при отрицательном результате пробы Манту 2ТЕ.

Ревакцинация БЦЖ проводится:

Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:

инфицирование МБТ или наличие туберкулеза в прошлом;

положительная и сомнительная проба Манту;

побочные реакции вакцинации БЦЖ;

генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства;

наличие вируса иммунодефицита человека или синдрома приобретенного иммунодефицита;

иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования;

острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Ревакцинацию проводят через два месяца после выздоровления или наступления ремиссии.

Реакция на введение БЦЖ вакцины выражается в следующем:

В период пребывания ребенка в родильном доме врач (медицинская сестра) информирует мать, что через 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу-педиатру.

Наблюдение за вакцинированными (ревакцинированными) детьми проводится врачами-педиатрами или ВОП в сети ПМСП. В последующем, через 1, 3, 6, 12 месяцев, проверяется местная прививочная реакция с регистрацией ее характера и разме­ров в учетных формах 063у, 026у, 112у утвержденные приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов Республики Казахстан под № 6697).

В указанные сроки ведется наблюдение за реакцией периферических лимфатических узлов.

Окончательный результат вакцинации и ревакцинации БЦЖ оценивается через 1 год после прививки по размеру рубчика. Наиболее оптимальным является диаметр рубчика 5-8 мм. Крайне редко на месте введения вакцины БЦЖ образуется апигментное пятно.

В случае отсутствия местной прививочной реакции (отсутствие рубчика) дети обязательно учитываются и прививаются (довакцинация) повторно (только один раз) через 6 месяцев без предварительной пробы Манту, через 1 год – при отрицательной пробе Манту.

В редких случаях на введение вакцины БЦЖ наблюдаются местные побочные реакции в виде нижеследующих форм:

При поствакцинальных осложнениях БЦЖ реакция на «ДИАСКИНТЕСТ®» отрицательная.

Побочные реакции на вакцинацию устанавливаются фтизиатром на основании комплексного клинико-рентгено-лабораторного обследования и отрицательного результата «ДИАСКИНТЕСТ®». После установления реакции на введение вакцины БЦЖ необходимо информировать руководителя медицинской организации о выявленных побочных реакциях и направить карту-сообщение в территориальный департамент по защите прав потребителей, областные противотуберкулезные диспансеры (далее — ОПТД), Национальный центр проблем туберкулеза Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан (далее — НЦПТ).

Сведения о характере реакций фиксируются в учетных формах 063/у, 026/у, 112/у. На всех детей с реакциями заполняется карта.

Дети с побочной реакцией на вакцину БЦЖ наблюдаются в III В группе диспансерного учета в течение 1 года.

При постановке и снятии с учета необходим следующий объем обследования: общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, дополнительно (при снятии с учета) – проба Манту и «ДИАСКИНТЕСТ®».

Профилактические прививки против туберкулеза (вакцинация и ревакцинация БЦЖ), проба Манту 2ТЕ и «ДИАСКИНТЕСТ®» проводятся согласно прилагаемым к ним инструкциям.

Новорожденные, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, при отсутствии у них клинических признаков ВИЧ-инфекции и других противопоказаний, прививаются стандартной дозой вакцины БЦЖ внутрикожно однократно, в календарный срок.

Новорожденные, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые в календарные сроки, прививаются в течение 4-х недель жизни (период новорожденности) без предварительной пробы Манту. По истечении четвертой недели жизни введение вакцины БЦЖ детям не допускается из-за возможного развития генерализованной инфекции БЦЖ. Не проводится повторная вакцинация БЦЖ детям с неразвившимися поствакцинальными знаками (рубчик) до достижения ребенком возраста 12 месяцев, а в некоторых случаях 15-18 месяцев (до окончательного выяснения подтверждения инфицированности ВИЧ). При исключении ВИЧ-инфекции к возрасту 12 месяцев, а в некоторых случаях 15-18 месяцев, прививка БЦЖ проводится при отрицательном результате пробы Манту.

Ревакцинация БЦЖ ВИЧ-инфицированным детям и подросткам не проводится из-за опасности развития генерализованной инфекции БЦЖ на фоне нарастающего иммунодефицита.

Если ребенок родился от ВИЧ-инфицированной матери, но сам не является ВИЧ-инфицированным, то ревакцинация БЦЖ проводится в календарные сроки 6 лет (1 класс) после предварительной постановки пробы Манту при отрицательных ее результатах.

Химиопрофилактическое лечение проводится детям в случае исключения локального туберкулеза с положительной (нормергический и гиперергической) реакцией на «ДИАСКИНТЕСТ®»:

Инфицированным микобактериями туберкулеза детям и подросткам, контактным с больными туберкулезом МЛУ/ШЛУ ТБ химиопрофилактика изониазидом не проводится, они наблюдаются по III А группе ДУ с соблюдением интервала обследования пробой Манту 2ТЕ и/или «ДИАСКИНТЕСТ®» и других методов обследования на туберкулез – 6 месяцев, по показаниям – чаще.

Всем детям до 1 года жизни из очагов туберкулезной инфекции с бактериовыделением химиопрофилактика проводится после вакцинации БЦЖ с соблюдением 2-х месячного интервала после прививки.

Химиопрофилактика проводится также детям до 18 лет, инфицированным микобактериями туберкулеза, получающим лечение иммуносупрессивными препаратами: базовая гормональная терапия (преднизолон в дозе ≥15 мг/сутки или его эквивалент), цитостатическая в связи с трансплантацией органов и генно-инженерные биологические препараты.

Химиопрофилактика ВИЧ-инфицированным лицам назначается врачами-фтизиатрами только после исключения активного туберкулеза по результатам комплексного клинико-рентгенологического исследования.

Химиопрофилактика туберкулеза ВИЧ-инфицированным детям старше 12 месяцев, подросткам и взрослым проводится однократно при установлении положительного ВИЧ-статуса, независимо от наличия или отсутствия контакта с больным туберкулезом.

Химиопрофилактика ВИЧ-инфицированным детям младше 12 месяцев проводится в случае контакта с больным туберкулезом.

Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является изониазид. Суточная доза изониазида назначается в один прием, ежедневно, из расчета 10 мг/кг массы (не более 300 мг/сутки).

Химиопрофилактика проводится однократно. Длительность курса химиопрофилактического лечения составляет 6 месяцев. Одновременно с изониазидом назначаются поливитамины, в составе которых обязательна группа В (пиридоксин – 25 мг в сутки).

Противопоказанием для назначения химиопрофилактики является эпилепсия, органические поражения ЦНС, заболевания печени и почек с нарушением их функции.

При появлении побочных реакций на прием изониазида проводится дополнительное обследование (анализ крови, мочи) и препарат отменяется на 5-7 дней. Назначается десенсибилизирующая терапия. При появлении непереносимости после повторного назначения изониазида химиопрофилактика отменяется. После перенесенного вирусного гепатита химиопрофилактика назначается не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений, по заключению инфекциониста. Данному контингенту химиопрофилактика проводится на фоне гепатопротекторов.

Химиопрофилактика назначается и мониторируется врачами ПТО.

Химиопрофилактика проводится в сети ПМСП в амбулаторных условиях, в ДДУ санаторного типа и в условиях детских туберкулезных санаториев.

Осуществляют химиопрофилактику под непосредственным контролем приема каждой дозы медицинские работники сети ПМСП (поликлиника, медицинский пункт, врачебная амбулатория, отделение врачей общей практики), организованных коллективов (школа, детский сад, среднее учебное заведение) и учреждений санаторного типа (санаторный сад, санаторная группа, детский туберкулезный санаторий).

Химиопрофилактика в амбулаторных условиях проводится под непосредственным контролем 6 дней в неделю.

У ВИЧ-инфицированных лиц химиопрофилактика проводится под непосредственным контролем медицинских работников ПМСП и центров СПИД.

Химиопрофилактика проводится после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента (родителей или опекуна ребенка).

Данные о химиопрофилактике заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 026у), в медицинскую карту случая туберкулеза ТБ 01, ежедневно фиксируются в «листе контроля выполненного лечения».

Лечение больных категории IV:

ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и/или плотных питательных средах, в особенности к аминогликозидам, капреомицину и фторхинолонам, проводится в бактериологических лабораториях ПТО. В случае отсутствия возможности проведения ТЛЧ к ПТП второго ряда в пенитенциарном секторе, данный вид исследования осуществляется в бактериологических лабораториях гражданского сектора по согласованию сторон.

ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и плотных питательных средах (в особенности к инъекционному препарату и фторхинолонам) и молекулярно — генетическими методами перед началом лечения ПТП второго ряда проводится всем больным МЛУ ТБ, зарегистрированным в категорию IV.

Другие статьи:  Требования предъявляемые к современному учителю

ТЛЧ к ПТП второго ряда на жидких и плотных питательных средах проводится повторно больным МЛУ ТБ, получающим лечение по IV режиму, у которых не наблюдается положительный эффект от проводимой химиотерапии (сохранение бактериовыделения методом микроскопии мазка мокроты или посева после 5 месяцев контролируемой терапии, наличие отрицательной клинико-рентгенологической динамики).

Право принятия решения о лечении по категории IV, определении режима лечения принадлежит исключительно ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ, которая утверждает схему лечения, дозы и кратность приема ПТП.

Работа и состав ЦВКК приведены в приложении 12 к настоящей Инструкции.

Лечение по IV режиму и ШЛУ ТБ назначается только при наличии полного набора ПТП на весь курс лечения.

Лечение больных ШЛУ ТБ проводится ПТП второго и третьего ряда в соответствии рекомендуемыми суточными дозами(мг) ПТП для взрослых согласно приложению 13 к настоящей Инструкции.

Перед назначением лечения по IV режиму и ШЛУ ТБ проводится беседа с больным, с родителями (опекунами) детей и подростков об обязательном проведении полного курса химиотерапии. В каждом случае оформляется форма ТБ 14 — информированное согласие больного на лечение.

Лечение по IV режиму включает в интенсивной фазе не менее 4 ПТП второго ряда, один из них в инъекционной форме. Пиразинамид обязательно включается в схему лечения. Другие ПТП первого ряда при сохранении к ним чувствительности, также включаются в схему лечения.

Пиразинамид включается в схему лечения МЛУ/ШЛУ ТБ только на интенсивной фазе лечения;

При сохранении чувствительности МБТ к этамбутолу, данный препарат включается в схему лечения по режиму категории IVкак на интенсивной, так и на поддерживающей фазе лечения;

Этамбутол включается в схему лечения при взятии больного на лечение ПТП второго ряда по результатам XpertMTB/RIFдо подтверждения результатов устойчивости к данному препарату на ВACTEC или на плотной среде Левенштейна-Йенсена;

Режим лечения в интенсивной фазе больного ШЛУ ТБ включает 5 групп ПТП:

В поддерживающей фазе по IV режимуприменяются не менее 3-х ПТП второго ряда с обязательным включением препарата из группы фторхинолонов. В поддерживающей фазе лечения ШЛУ ТБ — моксифлоксацин, амоксициллин-клавуланат, кларитромицин, при наличии чувствительности и переносимости — циклосерин, тиомиды и ПАСК.

Поддерживающая фаза по IV режимупроводится в течение 12 месяцев. Стандартная схема лечения:

Общий курс лечения по IV режиму составляет 20-24 месяцев: интенсивная фаза – 8-12 месяцев; поддерживающая фаза – 12 месяцев; по ШЛУ ТБ общий курс лечения составляет 27-33 месяцев: интенсивная фаза: 12-15 месяцев, поддерживающая фаза: 15-18 месяцев.

Интенсивная фаза лечения детям без бактериовыделения на начало лечения и при ограниченном процессе, может быть сокращена до 6 месяцев решением ЦВКК МЛУ ТБ.

Микроскопическое и культуральное исследование мокроты больным, получающим лечение по IV режиму и по ШЛУ ТБ, проводится: в интенсивной фазе — ежемесячно, в поддерживающей фазе – ежеквартально.

Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты, а по ШЛУ ТБ — четырех отрицательных результатов посевов мокроты, взятых с месячным интервалом, при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.

Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму больных с исходно отрицательными результатами посева и/или микроскопии проводится после 8 месяцев лечения в интенсивном режиме.

Прием препаратов по IV режиму и по ШЛУ ТБ осуществляется в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю в интенсивной фазе, 6 календарных дней в неделю в поддерживающей фазе лечения. Если интенсивная фаза проводится в амбулаторных условиях — 6 календарных дней в неделю.

Суточная доза ПТП в стационаре принимается в один или два приема, в амбулаторных условиях – в один прием. Больные, получающие ПТП дробно в стационаре, по меньшей мере, за 2 недели до выписки переводятся на однократный прием.

Лечение по IV режиму и по ШЛУ ТБ назначается с учетом веса, с ежемесячным его контролем и коррекцией дозировок ПТП по мере его увеличения.

Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови проводится до начала лечения, в последующем во время интенсивной фазы ежемесячно, на поддерживающей фазе — ежеквартально, по показаниям — чаще.

Проба Реберга, расчет клиренса креатинина и электролитный баланс определяются до начала лечения ПТП второго ряда всем больным и в последующем – по показаниям;

УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы, определение титра тиреотропного гормона, компьютерная томография, фиброгастродуоденоскопия, фибробронхоскопия, консультации специалистов узкого профиля (невропатолога, эндокринолога, психотерапевта, ЛОР и других) проводятся по показаниям.

Организация амбулаторного этапа лечения больным по категории IV:

Лечение по IV режимудетей и подростков проводится в соответствии с общими принципами лечения МЛУ ТБ.

Лечение больных, прервавших прием ПТП второго ряда на 2 и более месяцев, начинается в стандартном режиме интенсивной фазы IV категории до получения результатов ТЛЧ к ПТП второго ряда, и схема лечения корректируется с учетом данных лекарственной чувствительности.

В случаях отсутствия конверсии мокроты методом микроскопии к 4 месяцу и посевом к 6 месяцу лечения ПТП второго ряда больным МЛУ ТБ проводится своевременно заочная или очная консультация специалистами национального уровня.

При сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазков и/или посевов после 10 месяцев контролируемой химиотерапии по IV режиму и после 15 месяцев по ШЛУ ТБ лечение больных категории IV прекращается.

После прекращения противотуберкулезного лечения больной с бактериовыделением переводится в отделение симптоматического лечения.

Больной в отделении симптоматического лечения находится до прекращения бактериовыделения (отрицательные результаты микроскопии мокроты и посевов).

О причине прекращения противотуберкулезного лечения информируются больной и его родные. Указанным больным оказывается психологическая поддержка и проводится симптоматическое лечение с соблюдением противоэпидемических мер.

Регистрация результатов лечения больных категории IV:

Больные категории IV, получающие лечение по IV режиму и по ШЛУ ТБ, наблюдаются в IВ группе ДУ.

Больные категории IV, не подлежащие специфическому лечению, наблюдаются в IГ группе ДУ.

Больным категории IV, наблюдающимся по IГ группе, лечение ПТП не показано.

Больным категории IV, наблюдающимся по IГ группе, симптоматическое лечение, лечение осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии проводится в специализированных стационарах.

Больных категории IV, наблюдающихся по IГ группе, допускается наблюдать в амбулаторных условиях по заключению эпидемиолога Департамента по защите прав потребителей и врача-фтизиатра с учетом условий проживания (наличие отдельной жилплощади с естественной вентиляцией, отсутствие совместно проживающих детей и беременных женщин).

Больным категории IV, наблюдающимся по IГ группе ДУ, микроскопическое и культуральное исследование мокроты на МБТ проводится 1 раз в полгода.

Больным категории IV, наблюдающимся по IГ группе ДУ, общеклинические анализы, рентгенологическое исследование и другие виды инструментальных исследований проводятся по показаниям.

После завершения полного курса лечения по IV режиму и по ШЛУ ТБ, больные с исходами «вылечен» и «лечение завершено» переводятся во II группу ДУ, где наблюдаются в течение двух лет.

Больные категории IV нуждаются в социальной защите и поддержке.

Больные категории IV на протяжении всего курса (интенсивной и поддерживающей фаз) лечения имеют право на получение соответствующей группы инвалидности в установленные сроки.

Патогенетическая терапия проводится в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.

Питание больных, получающих лечение по IV режиму и по ШЛУ ТБ, осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал.

Хирургическое лечение больным туберкулезом с МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ проводится на фоне лечения по категории IV при стабилизации специфического процесса на интенсивной фазе лечения, по показаниям после консультации врача-фтизиохирурга. Консультация врача-фтизиохирурга до начала лечения и в процессе лечения показана всем больным ШЛУ ТБ, получающим специфическое лечение.

Профилактика побочных реакций ПТП осуществляется на протяжении всего курса лечения по IV режиму и по ШЛУ ТБ независимо от этапа лечения:

Лабораторная служба представлена сетью лабораторий медицинских организаций и противотуберкулезной службы, подразделяющихся на три уровня в зависимости от выполняемых задач и функций:

I уровень – периферийные (районные) лаборатории в сети ПМСП и ПТО;

II уровень – областные /региональные лаборатории в ПТО;

III уровень — центральный — Национальная референс-лаборатория (далее – НРЛ)при Национальном центре проблем туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Лаборатории I уровня представлены бактериоскопическими лабораториями и посевными пунктами. Основными функциями лабораторий районного уровня являются:

Лаборатории II уровня:

Лаборатории III уровня осуществляют:

Лабораторное подтверждение диагноза туберкулез, в зависимости от периода времени с момента забора материала до поступления в лабораторию, категории и сроков лечения, проводится в соответствии с алгоритмами исследований в приложении 15 к настоящей Инструкции.

Алгоритм диагностики туберкулеза (легочная форма КУБ+) при поступлении мокроты до 4 суток после забора мокроты, включает следующее:

Алгоритм диагностики туберкулеза (легочная форма КУБ-). Для тестирования выбирается качественный образец материала. Посев материала производится в 1 пробирку с плотной средой Левенштейна-Йенсена, 1 пробирку с жидкой средой (MGIT) и исследование на XpertMTB/RIF. Дальнейшие шаги проводятся в соответствии с приложением 15 к настоящей Инструкции «Диагностика (легочная форма с КУБ-); патологический материал ≤ 4 дня», схема № 3.

Алгоритм диагностики туберкулеза (легочная форма) при поступлении мокроты через 4 суток после забора мокроты, включает следующее:

Алгоритм диагностики туберкулеза (внелегочная форма) при поступлении материала до 4 суток после забора материала включает:

Алгоритм диагностики туберкулеза (внелегочная форма) при поступлении материала более 4 суток после забора включает:

Алгоритм при контроле химиотерапии у больных I, II, IVкатегории проводится в соответствии с приложением 15 к настоящей Инструкции «Контроль химиотерапии 1 категории», схем № 6,7,8.

Методика проведения микроскопических исследований осуществляется в соответствии с приложением 16 к настоящей Инструкции.

Проведение культуральных методов диагностики туберкулеза в ПТО осуществляется в соответствии с приложением 17 к настоящей Инструкции.

Проведение культуральных методов диагностики туберкулеза на автоматизированной системе BАСТЕС MGIT-960 с использованием жидких сред в лабораториях ПТО осуществляется в соответствии с приложением 18 к настоящей Инструкции.

Проведение молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза и определения лекарственной чувствительности (GenoType ®MTBDR, XpertMTB/RIF) осуществляется в соответствии с приложением 19 к настоящей Инструкции.

Контроль качества микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий осуществляется в соответствии с приложением 20 к настоящей Инструкции.

2. Основные понятия, используемые в настоящей Инструкции:

1) легочный туберкулез с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделение) — при микроскопии мазка мокроты до проведения лечения обнаружены кислото-устойчивые бактерии (далее – КУБ), даже при однократном выявлении;

2) легочный туберкулез с отрицательным результатом микроскопии мокроты:

не менее чем 3-х кратное получение отрицательных результатов при микроскопическом исследовании мазка мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (далее – КУБ);

рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному туберкулезу легких;

отсутствие эффекта при проведении терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия;

3) конверсия мазка мокроты у больного туберкулезом – исчезновение КУБ в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями мокроты по завершению интенсивной фазы;

4) прекращение бактериовыделения у больного туберкулезом — получение двух отрицательных последовательных микроскопических исследований мокроты по завершении полного курса лечения ПТП первого ряда в режиме I и II категорий;

5) МЛУ ТБ – это туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, вызванный Mycobacteriumtuberculosis(далее -МБТ), штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину;

6) ШЛУ ТБ это туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицину, канамицину или амикацину);

7) полирезистентный туберкулез (далее – ПР ТБ) – это туберкулез, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы к двум и более препаратам, отличающимся от МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ;

8) интенсивная фаза – начальная фаза терапии, направленная на ликвидацию клинических проявлений заболевания и максимальное воздействие на популяцию МБТ (конверсия мазка мокроты и предотвращение развития лекарственно-устойчивых штаммов);

9) поддерживающая фаза – фаза продолжения терапии, которая воздействует на сохраняющуюся микобактериальную популяцию и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма больного;

10) конверсия мокроты у больного МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ — исчезновение МБТ в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями и посевами на твердых питательных средах с промежутком в 1 месяц;

11) прекращение бактериовыделения у больного МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ — завершение полного курса лечения и стабилизация процесса в легких при отрицательных бактериологических и микроскопических данных в течение 12 месяцев после конверсии мокроты;

12) осложнения внелегочного туберкулеза – абсцессы, свищи, неврологические нарушения, деформация позвоночника, контрактура суставов, микроцистис, гидронефроз, бесплодие;

13) больные туберкулезом из групп высокого риска– это лица с ТБ/ВИЧ, потребители инъекционных наркотиков (далее – ПИН), злоупотребляющие алкоголем, малообеспеченные, лица без определенного места жительства (далее – БОМЖ), заключенные и освободившиеся из мест заключения;

14) стационарозамещающие технологии – дневной стационар, стационар на дому и мобильная бригада для непосредственно-контролируемого лечения (далее – НКЛ);

15) туберкулин – фильтрат автоклавированной культуры, продукт жизнедеятельности микобактерий туберкулеза;

16) проба Манту – специфический диагностический тест, внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя международными туберкулиновыми единицами (далее — ТЕ);

17) ППД-Л – готовая форма очищенного туберкулина в стандартном разведении;

18) «ДИАСКИНТЕСТ®» – аллерген туберкулезный, состоящий из комплекса рекомбинантных белков ESAТ6 — CFP10 для внутрикожного применения в стандартном разведении;

19) микроскопическое исследование — метод выявления КУБ в фиксированных мазках;

20) посев – метод выделения культуры МБТ из патологического материала на питательных средах (плотных и жидких);

21) культуральные методы диагностики – выделение чистой культуры, типирование выделенного штамма до вида и определение его чувствительности к противотуберкулезным препаратам;

22) генно-молекулярные методы (XpertMTB/RIF) — ускоренные методы диагностики туберкулеза и МЛУ ТБ на основе полимеразной цепной реакции;

23) тест лекарственной чувствительности (далее – ТЛЧ) – определение спектра чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (далее — ПТП);

24) положительный (позитивный) результат микроскопии – обнаружение в мазке КУБ;

25) отрицательный (негативный) результат микроскопии – отсутствие КУБ в 300 полях зрения;

26) контрольный позитивный мазок – заранее подготовленный мазок с положительным результатом для внутреннего контроля качества микроскопических исследований;

27) контрольный негативный мазок – заранее подготовленный мазок с отрицательным результатом для внутреннего контроля качества микроскопических исследований.